Gérard Larcher veut libérer l’hôpital de ses carcans

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Passage média · Républicains Sénat · 10 avril 2008

Le sénateur UMP Gérard Larcher, ancien ministre et ex-président de la Fédération hospitalière de France, remet jeudi matin à Nicolas Sarkozy son rapport sur la réorganisation de l’hôpital. Il a rencontré 200 personnes mais l’affirme : «J’ai cherché des convergences, pas le consensus.»

Votre rapport sur l’hôpital a-t-il pour but de réaliser des économies ?

Nous avons cherché à répondre aux questions que le président de la République nous avait posées en nous confiant cette mission, le 16 octobre au CHU de Bordeaux. Comment éviter que des gens qui n’ont rien à y faire viennent embouteiller les urgences ? Comment répondre avec égalité et qualité aux besoins de santé sur tout le territoire ? Comment avoir un vrai patron à l’hôpital ? Faut-il imaginer des réunions d’établissements ? Pourquoi les praticiens quittent-ils le public ? Quel rôle pour le privé ? Comment améliorer l’enseignement et la recherche ? Au final, nous sommes convaincus qu’il y aura deux leviers à la réforme de l’hôpital, bien plus puissants que l’enjeu financier : la sécurité et la baisse de la démographie médicale.

Vous voulez créer des «communautés hospitalières de territoire». Est-ce la mort des petits hôpitaux ?

Ne posons surtout pas la question en termes de structures mais de besoins de santé ! Au lieu de faire chacun pour soi, on va faire tous ensemble, pour le malade. Les élus, les usagers, les professionnels et les futures agences régionales de santé doivent tracer, au sein de chaque région, les territoires de santé pas question que cela «tombe» de Paris. Dans chaque territoire, les hôpitaux auront la liberté de s’associer, comme les communes peuvent se regrouper dans les communautés de communes. Les communautés hospitalières auront des compétences obligatoires (investissement, logistique, planning des médecins sur tous les sites) et d’autres optionnelles. Chaque hôpital local demeure et garde son conseil d’administration, son personnel non médical… On peut avoir, par exemple, un hôpital central avec un plateau technique important (un CHU dans les grandes villes) et des hôpitaux périphériques avec des consultations, de la gériatrie, des soins palliatifs… Mais encore une fois, à chaque territoire de trouver le schéma qui lui convient le mieux. L’essentiel est de constituer une équipe dans chaque spécialité : chirurgie, réanimation…

Pas d’obligation à se regrouper, mais ces communautés hospitalières cumuleraient les avantages…

Leur statut est une réponse au problème d’attractivité de l’hôpital public. Les médecins ne partent pas seulement parce qu’ils sont moins payés que dans le privé, mais parce que tout est lourd, long, formel. Il faut parfois l’avis de 22 instances pour prendre une décision ! Il n’y a pas de pilote responsable. Un directeur ne peut quasiment pas se séparer de son adjoint ou d’un médecin, un mauvais directeur ne peut presque jamais être remplacé. Un hôpital en déficit, c’est une heure et demi difficile à passer en conseil d’administration où le maire, les syndicats, les médecins et le directeur se renvoient la balle. Et puis on repart pour un an. Nous demandons un commissaire aux comptes, comme dans le privé : je vous assure que l’hôpital dont les comptes ne seront pas certifiés changera rapidement.

Quelles autres mesures concrètes pour mieux organiser le système de santé ?

Il faut sur chaque territoire une régulation unique des urgences hospitalières et des gardes libérales, via le «15». Nous devons trouver d’autres points d’entrée à l’hôpital que les urgences pour les malades chroniques, les personnes âgées ou les patients adressés par leur médecin traitant : il faut des consultations non programmées de spécialistes. Une personne âgée déshydratée ne peut pas attendre quatre heures dans un couloir qu’on lui fasse une perfusion ! Un médecin référent sera désigné pour chaque patient hospitalisé, chargé de faire le lien avec les professionnels de santé libéraux. Cela permettra d’améliorer les relations avec la médecine de ville. L’hôpital a des marges de progrès considérables sur ce point. Dès l’entrée à l’hôpital, il faut préparer la sortie, prévoir un médecin, un kiné, le portage des repas à domicile… Aujourd’hui bien souvent, on ne sort plus guéri ou convalescent de l’hôpital, mais on a bénéficié de soins techniques qui permettront de guérir une fois rentré chez soi, ou dans un établissement de convalescence.

Vous suggérez de permettre aux médecins qui le veulent de quitter leur statut actuel pour être payés à l’acte. Les syndicats vont crier à la privatisation de l’hôpital !

Ils feraient mieux de crier à la mort de l’hôpital public ! Depuis longtemps, les praticiens s’en vont. Ou bien ils abusent du secteur privé à l’hôpital. Par ailleurs, nous ne touchons pas au statut du personnel non-médical. Même là où il y a des sureffectifs, le turnover élevé suffit à régler le problème.

Vous proposez que la nouvelle Haute Autorité de la concurrence examine les rachats de cliniques pour éviter que de grands groupes ne se trouvent en situation de monopole local. N’est-ce pas trop tard ?

Nous sommes déjà au bord du monopole dans certaines régions. Mais on peut imaginer que l’autorité impose des échanges : si vous voulez acheter telle clinique, vous devez vendre telle autre dans une autre région où vous êtes très dominant. Ce n’est pas une querelle idéologique : les Capio, Générale de santé et autres Blackstone ne sont pas des «affreux», mais que se passe-t-il le jour où ils veulent vendre parce que leurs cliniques n’atteignent pas la rentabilité à deux chiffres qu’ils attendent ? Nous proposons aussi d’encourager les investisseurs à long terme à entrer au capital des cliniques, comme la Caisse des dépôts, certains assureurs ou banques mutualistes, ou de faciliter le portage par des médecins.

Avez-vous éliminé certaines idées pour ne pas faire trop de vagues ?

J’ai fait ce que je pensais possible et utile. Nous avons reçu des centaines de contributions, mené six débats en province et auditionné plus de 200 élus, syndicalistes, professionnels de santé hospitaliers et libéraux, responsables médico-sociaux et usagers. Je n’ai pas cherché le consensus à tout prix ; j’ai plutôt essayé de faire naître les convergences, de les forcer parfois. Je ne me suis pas bridé et je crois que nous nous sommes tous affranchis des corporatismes, des habitudes qu’on rebaptise «acquis». Les élus, par exemple, ont accepté l’idée que le président de la communauté hospitalière de territoire ne soit pas forcément un maire. Notre commission propose même qu’il puisse être une personnalité qualifiée. Je n’ai voulu faire ni une œuvre de cartographie ni un audit comptable… ni un rapport de plus !