Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 : Intervention d’Alain Milon

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00. Non · Républicains Sénat · 13 novembre 2012

Monsieur le Président,
Monsieur le Ministre,
Mesdames les Ministres,
Mes chers collègues,

L’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale est sans doute le moment le plus important de notre session parlementaire en matière de définition de notre protection sociale et de détermination de son financement.

Malheureusement, le PLFSS 2013 proposé par le gouvernement est, à l’image du projet de loi de finances 2013, bien léger : peu de mesures structurantes et beaucoup de hausses des prélèvements.

A l’origine de ce projet de loi, il y a une utopie ou une tromperie : celle des hypothèses de croissance et des prévisions de recettes.

Alors que le contexte économique actuel est particulièrement morose pour la France et pour l’économie européenne, le gouvernement s’appuie sur des hypothèses macroéconomiques irréalistes voire fausses. Ainsi, il prévoit pour l’année 2013 une augmentation de 0,8% du PIB ainsi qu’une hausse de la masse salariale de 2,3%.

Pour mémoire, aujourd’hui la plupart des économistes font des prévisions sensiblement inférieures : entre 0,2% et 0,6% de croissance pour 2013.

Quant à l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM), le projet de loi qui nous est présenté prévoit de le fixer à 2,7 %. Cette orientation nous semble contraire :

  • non seulement aux recommandations de la Cour des Comptes, qui préconisait de s’en tenir à 2,5 % – ce qui aurait permis de respecter cet indicateur comme il l’était depuis deux ans – ;
  • mais aussi aux engagements internationaux de la France, notamment au Traité européen sur la stabilité, la coordination et la gouvernance (TSCG) que nous avons ratifié il y a quelques jours et qui nous encourage à maîtriser nos dépenses publiques.

Ce n’est dans pas ces conditions que nous pourrons réduire déficit de la France à 3% de notre PIB !

Nous considérons que ce projet de loi manque d’une vision d’ensemble, d’une ligne cohérente qui en ferait l’acte fondateur de mise en œuvre de la solidarité nationale pour un gouvernement en fonction depuis six mois.

Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pouvait être l’occasion d’apporter à la sécurité sociale des réformes structurelles dans son financement et dans son fonctionnement. Au lieu de cela, nous avons un texte sans ligne directrice.

Mais vous voilà rattrapés, sinon débordés, par l’urgence et la gravité de la situation économique du pays. Il ne faut plus « prendre le temps de décider » comme le disait le Président de la République en septembre dernier ; il faut agir !

Sur la nécessité de conjuguer compétitivité des entreprises et protection du modèle social, et dont le Président reconnaissait l’importance dans son discours d’ouverture de la conférence sociale de juillet dernier, vous piétinez. Vous avez attendu le rapport sur la compétitivité de M. Gallois tout en précisant qu’il n’engageait que son auteur…

Et alors qu’au moment de l’adoption du projet de loi de finances pour 2013 vous abattiez une pluie d’impôts sur les entreprises et épargnants sans réduire la dépense publique, voici aujourd’hui que vous prenez la direction opposée en reconnaissant enfin que le coût du travail est un problème et en allégeant la taxation sur les entreprises.

Or, dans le contexte que nous traversons, il n’est pas possible de faire preuve d’hésitation et d’approximation. Je rappelle que, selon un rapport du Trésor de 2011, les cotisations sociales patronales représentent 43,75 % du salaire brut en France, c’est-à-dire plus du double de l’Allemagne (21,03 %), et que le financement de la protection sociale repose à 53% sur les salaires en France, contre 47% en Allemagne où la fiscalité, notamment la TVA, est plus importante. Je rappelle surtout que les taux de chômage et de croissance sont incomparablement plus favorables en Allemagne qu’en France et que nous aurions grand tort de ne pas nous inspirer de solutions qui ont fait leurs preuves à l’étranger.

En décidant la TVA sociale, le gouvernement précédent voulait mettre à contribution les importations qui font concurrence aux produits français avec de la main-d’œuvre à bon marché. Un de vos tout premiers réflexes a été de la supprimer, sans rien prévoir en remplacement. Et vous voilà bien embarrassés, puisque vous savez qu’il s’agissait d’une bonne mesure, mais que vous ne pouvez pas la réintroduire sans vous ridiculiser. Alors vous faites appel à M. Gallois pour trouver des solutions alternatives, des mesures qui auraient les mêmes effets que la TVA sociale sans que ce soit la TVA sociale.

Qu’est-ce que cela donne ? Manifestement peu préoccupé par la cohérence de son action, le gouvernement renonce au choc de compétitivité proposé par ce rapport. A la place le gouvernement nous propose une mesure technocratique de crédit d’impôt dont les premiers effets n’interviendront qu’à partir de 2014. Dans une démonstration éclatante de sa contradiction, le gouvernement assure le financement de cette mesure par une hausse de la TVA alors que le candidat Hollande disait de la TVA sociale du gouvernement précédent qu’elle était « injuste, inefficace, et même inconséquente sur le plan du soutien de l’activité économique ».

Il n’est pas sûr que la hausse que vous nous proposez soit meilleure puisqu’elle est générale et pénalise des secteurs économiques sensibles alors que notre TVA sociale était ciblée sur les importations concurrentes des produits français.

Les Français jugeront.

Les Français, justement, que voient-ils ?

  • Rien, car le gouvernement refuse, par sectarisme, de s’aider de tous les travaux menés par le gouvernement et la législature précédents.
  • Rien, car le gouvernement perd du temps en missions et commissions diverses pour des décisions qui doivent être prises immédiatement.
  • Rien, car le gouvernement leur expose ses contradictions ; il parle de concertation à qui veut l’entendre mais défend un projet de loi qui a recueilli les avis défavorables de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, de la Caisse nationale des allocations familiales, de la Caisse nationale d’assurance vieillesse et de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale.

Ce PLFSS ne propose aucune réforme structurelle et abandonne celles qui, mises en place précédemment, étaient en mesure d’assainir durablement les comptes de la Sécurité sociale.

En l’absence de propositions concrètes pour une réforme en profondeur de la Sécurité sociale, le gouvernement fait le choix du dogmatisme fiscal, celui du tout impôt.

Les taxes inscrites dans ce PLFSS pour 3,4 Mds d’euros sont économiquement néfastes. En effet, leur disproportion par rapport au faible effort d’économies prévu est de nature à peser très lourdement sur l’ensemble des Français, sur le travail et sur l’économie. Elles ne permettront pas de réaliser dans de bonnes conditions l’équilibre des comptes publics et pourraient même le compromettre en décourageant l’activité.

Je rappelle que la Cour des Comptes, dans un rapport dont vous n’avez là encore pas tenu compte, avait suggéré un partage 50/50 entre augmentations des recettes fiscales et économies dans la dépense publique.

A ces préconisations de bon sens, vous préférez une avalanche de taxes. Certaines de ces mesures, en particulier, augmentent le coût du travail et portent donc préjudice au financement de la Sécurité sociale que vous prétendez protéger.

Au-delà, certaines de ces mesures pointent un doigt injustement accusateur sur les citoyens français concernés par des situations particulières :

  • il s’agit des entrepreneurs dont les cotisations vont augmenter de 2 à 3%, même sous le régime d’auto-entrepreneur qui encourage l’initiative individuelle et nourrit la croissance ;
  • il s’agit des travailleurs indépendants, commerçants, artisans et professions libérales, sur qui vous allez faire peser une hausse des cotisations de 1,3 Md d’euros, au risque de décourager l’accès aux professions de l’artisanat ;
  • il s’agit aussi des particuliers employeurs qui ne pourront plus déclarer leur employé d’aide à domicile ou à la personne qu’au réel, au risque de développer le travail clandestin ;
  • il s’agit enfin de l’industrie pharmaceutique, qui fait partie des domaines d’excellence de l’industrie française et à laquelle vous allez faire payer un milliard d’euros de taxes supplémentaires.

Nous aurons l’occasion de revenir sur ces mesures au cours de l’examen des articles et de la défense de nos amendements.

J’en viens maintenant à la branche maladie.

Dans ce domaine comme dans les autres, je ne peux qu’exprimer mon incrédulité en constatant l’absence de toute ligne cohérente dans les dispositions que vous proposez.

Au lieu de poursuivre l’effort de réforme engagé par le gouvernement précédent, ce projet de loi supprime des mesures majeures sans proposer aucune réforme structurelle.

L’abrogation du secteur optionnel à l’article 42 de ce projet de loi en est une illustration sans équivoque.

En effet, vous avez parlé, Madame la Ministre, d’un accord historique sur les dépassements d’honoraires, qui revient en fait à conserver un secteur optionnel qui ne dit pas son nom.

Et comme, dans votre majorité, des voix se sont élevées pour critiquer cet accord, vous avez accepté un amendement à l’Assemblée nationale pour limiter l’exercice libéral à l’hôpital sans aucune concertation avec les syndicats de médecins hospitaliers. Or vous avez confié, il y a tout juste un mois, une mission à Dominique Laurent, membre du Conseil d’État, afin d’examiner le cadre dans lequel se pratiquent les dépassements d’honoraires à l’hôpital public. La « logique » suivie est la même que celle à l’œuvre pour le rapport Gallois : pour donner des gages à vos amis politiques, vous interdisez ou réfutez par avance des mesures utiles uniquement parce qu’elles vous ont été proposées ou pourraient l’être !

En matière d’accès aux soins sur l’ensemble du territoire, nous sommes tous d’accord sur le constat : dans certains territoires obtenir un rendez-vous avec un spécialiste peut prendre des mois et seul un généraliste sur trois partant à la retraite trouve un remplaçant.

Vous proposez la création d’un praticien local de médecine générale pour lutter contre la désertification médicale. Nous nous interrogeons sur sa mise en œuvre : quels critères permettront précisément de mesurer l’insuffisance d’offre médicale ?

Pouvez-vous nous donner une carte précise des zones concernées ?

En outre, il nous semble prématuré de créer une nouvelle incitation alors que l’ensemble des mesures existantes d’incitation à l’installation n’est pas encore connu par la grande majorité des internes.

Qui plus est, vous ne tenez pas compte des travaux de notre Haute Assemblée et de sa commission du développement rural et de l’aménagement du territoire. En effet, un groupe de travail sur les déserts médicaux a été mis en place depuis le mois de juin dernier et doit rendre ses conclusions au début de l’année prochaine.

Je tiens à souligner que l’Association nationale des étudiants en médecine a été auditionnée dans ce cadre et a rappelé l’inefficacité des mesures coercitives et la nécessité du développement de structures pluridisciplinaires, comme les maisons de santé.

En revanche, nous soutenons l’élargissement du contrat d’engagement de service public, mis en place en 2009 sous le gouvernement précédent, à d’autres professionnels de santé et notamment aux dentistes.

Concernant l’hôpital, nous vous rejoignons sur la suppression de la convergence tarifaire, même si nous préférerions parler de suspension plutôt que d’abrogation pour suivre les recommandations du rapport de la MECCS (Mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale sur le financement des établissements de santé) que j’ai eu l’honneur de présenter avec mon collègue Jacky Le Menn. En effet, la mise en place d’une tarification liée à l’acte thérapeutique pratiqué conduit, instinctivement, à l’idée que le financement doit être égal quels que soient le lieu ou les modalités d’exercice, l’acte étant censé être le même et le patient soigné de manière identique. Or des différences fondamentales existent entre l’ensemble des établissements de santé en France, en ce qui concerne les modes de prise en charge, les contraintes d’organisation, le coût des personnels ou encore la capacité à programmer l’activité.

C’est pourquoi nous proposons de suspendre la convergence tarifaire jusqu’en 2018.
Mon collègue René-Paul Savary interviendra plus particulièrement sur le volet médico-social, mais je souhaite d’ores et déjà vous indiquer que nous défendrons un amendement pour la suppression de la convergence tarifaire dans le médico-social notamment dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), ainsi que dans les unités de soins de longue durée (USLD).

J’espère, Madame la Ministre, que vous nous rejoindrez sur ce sujet puisque vous aviez déposé l’an dernier le même amendement.

Je souhaite réaffirmer que l’instauration, par le précédent gouvernement, du jour de carence sur les arrêts maladie à l’hôpital ne doit pas être remis en cause. En effet, avec la diminution de l’absentéisme de courte durée, et donc une meilleure organisation du travail pour les personnels, cette réforme a rempli son objectif d’une meilleure qualité de soins. Elle a en outre permis aux établissements de faire des économies estimées entre 60 et 75 millions d’euros par la FHF.

En revanche, nous sommes opposés à l’article 43 ter sur les modes de facturation des actes de biologie médicale à l’hôpital. Cet article prévoit de revenir à une facturation par les « laboratoires de deuxième intention », c’est-à-dire, pour l’essentiel, les laboratoires de biologie médicale de CHU effectuant pour l’extérieur des analyses très spécialisées généralement cotées en B Hors Nomenclature, directement auprès des patients. Cette disposition réintroduit un déséquilibre public-privé, du fait des règles de facturation imposées aux hôpitaux et de l’éloignement vis-à-vis du patient (interdiction de facturer des BHN au patient, pas de contact direct avec le patient, difficultés de recouvrement). En outre, elle est en contradiction avec l’esprit de l’ordonnance Ballereau, qui prévoit un dossier biologique unique sous la responsabilité du laboratoire de biologie médicale préleveur.

Par ailleurs, je souhaite, Madame la Ministre, vous alerter sur le service de médecine de l’adolescent du CHU de Bicêtre. Ce service est en effet menacé par le départ de son chef de service et par un nouveau projet de spécialité médicale qui pourrait porter préjudice à la spécificité de ce service, reconnu nationalement et internationalement. Cet exemple concret renvoie plus généralement à la question de l’approche particulière qui doit prévaloir quant à la santé des adolescents. Aussi, Madame la Ministre, pouvez-vous nous donner de plus amples informations sur les projets concernant le service de la Médecine de l’adolescent du CHU de Bicêtre, et nous rassurer quant à la préservation de ce type d’approche médicale ?

Je souhaite également vous alerter, Madame la Ministre, sur un projet de décret résultant de la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé. Il reste essentiel que, conformément à ce que nous avions voté, les Français soient bien informés en matière de liens d’intérêt entre les médecins et des laboratoires pharmaceutiques. Or vous préparez, semble-t-il, Madame la Ministre, un projet de décret qui va à l’encontre de cette nécessaire information des patients. Malgré la volonté claire du législateur, le projet de décret ne met pas en œuvre l’obligation pour les industriels de transmettre toutes les conventions conclues avec les médecins et en particulier les contrats d’experts et d’orateurs.

Aussi, Madame la Ministre, comment comptez-vous encourager la transparence voulue par le législateur et donner à l’Ordre des Médecins les moyens d’accomplir sa mission de contrôle ?

Enfin, Madame la Ministre, vous avez sans doute été interpellée par les professionnels de la biologie médicale. Ceux-ci nous ont fait part de leur inquiétude face à la baisse des tarifs de la biologie médicale que le PLFSS entend imposer pour la septième année consécutive. Ces dispositions ne sont pas de nature à sécuriser les laboratoires de petite taille, et notamment ceux présents dans des zones de faible démographie médicale. Je rappelle qu’en France, les laboratoires de biologie médicale emploient 45 000 personnes réparties sur 4 000 sites.

Il conviendrait plutôt de prendre en compte le coût réel des laboratoires et de renforcer le rôle du laboratoire dans la prévention de façon à mieux informer les patients et à réaliser des économies pour le système de santé. Il nous semble nécessaire de raisonner sur l’ensemble de la chaîne médicale, sans rester limité au strict point de vue comptable.

Pour conclure, cette préoccupation comptable, pour ne pas dire bêtement comptable, est la seule à l’œuvre dans le PLFSS qui nous est proposé : aucune vision d’ensemble ne s’en dégage, aucune mesure d’envergure ; il en ressort uniquement l’obsession de limiter le déficit en recourant au matraquage fiscal.

Les médecins hospitaliers sont mécontents, les biologistes furieux, l’industrie du médicament est étranglée par les taxes et annonce des plans sociaux… C’est ainsi que vous réussissez l’exploit de vous mettre à dos toutes les catégories professionnelles en lien avec la protection sociale sans avoir mis en œuvre une seule mesure novatrice !

Qui plus est, vous n’êtes même pas sûrs de pouvoir vous rapprocher de l’équilibre tant votre déferlante de taxes pourrait être contre-productive : élargissement du forfait social, augmentation des cotisations sociales, hausse des cotisations des travailleurs indépendants, toutes les forces vives du pays vont y passer, en pure perte. En imposant aux artisans, commerçants et professions libérales plus d’un milliard d’euros de cotisations supplémentaires en 2013, vous êtes sûrs de vider leurs caisses, mais pas de remplir celles de la Sécurité sociale.

Bref, il s’agit à notre sens d’un PLFSS pour rien en matière de réformes structurelles, notamment en matière de réorganisation de l’offre de soins. Comment voudriez-vous que nous vous suivions sur une telle voie ?

Pour toutes ces raisons, le groupe UMP votera évidemment contre ce PLFSS.
Je vous remercie.